Переход от циклофосфана к Zanubrutinib (Brukinsa) у пожилого пациента с хроническим лимфолейкозом - Makedonskaia/Dr.Makedonskaia.github.io GitHub Wiki

 

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — наиболее распространённый тип лейкоза у пожилых пациентов. Современные подходы к терапии ХЛЛ включают таргетные препараты, в частности ингибиторы тирозинкиназы Брутона (BTK). Несмотря на это, в клинической практике всё ещё применяются устаревшие схемы лечения, такие как монотерапия циклофосфаном.

Пациент: 85 лет
Диагноз: ХЛЛ, стадия Rai III–IV
Сопутствующие заболевания: анемия, тромбоцитопения, остеоартроз, спленомегалия

Предыдущее лечение: циклофосфан, последний приём — четыре дня назад.

Zanubrutinib — высокоэффективный BTK-ингибитор второго поколения, обладающий высокой селективностью и низким риском побочных эффектов. Подходит для пациентов с мутациями TP53 и делецией 17p. Применяется в монотерапии, что особенно важно при наличии сопутствующих заболеваний.

С момента последнего приёма циклофосфана прошло 4 дня. Учитывая короткий период полувыведения и отсутствие выраженной токсичности, Zanubrutinib может быть назначен на 5-й день.

Полный список обязательных обследований перед началом терапии Zanubrutinib (Brukinsa)

---

Перед началом таргетной терапии Zanubrutinib (Brukinsa) у пациента с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ), особенно при переходе с цитотоксической химиотерапии (например, циклофосфана), необходимо провести комплексную клинико-лабораторную оценку состояния пациента. Это особенно важно у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, чтобы минимизировать риски токсичности, правильно скорректировать дозировку и обеспечить безопасность терапии.

---

1. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой

• Гемоглобин
• Лейкоциты (абсолютное число лимфоцитов и нейтрофилов)
• Тромбоциты
• Гематокрит
• СОЭ

1. Мазок периферической крови

• Морфология клеток
• Оценка наличия атипичных лимфоцитов или бластов

1. Иммунofenотипирование (проточная цитометрия)

• Подтверждение ХЛЛ
• CD5+, CD19+, CD23+, слабая экспрессия клональных иммуноглобулинов

---

1. Функция печени:

• АЛТ, АСТ
• Щелочная фосфатаза
• Гамма-ГТ
• Общий и прямой билирубин
• Альбумин

1. Функция почек:

• Креатинин
• Мочевина
• Расчёт скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

1. Обмен веществ:

• Глюкоза
• Натрий, калий, кальций, магний
• ЛДГ (лактатдегидрогеназа)
• Мочевая кислота

1. Коагулограмма:

• Протромбиновое время (ПВ)
• МНО
• АЧТВ
• Фибриноген
• D-димеры (по показаниям)

---

1. FISH-анализ (флюоресцентная гибридизация in situ)

• del(13q)
• trisomy 12
• del(11q)
• del(17p) — критически важно
• TP53 мутация — по показаниям (если доступна)

1. Статус IGHV-мутации

• Немутированный IGHV — фактор высокого риска

1. NGS (секвенирование нового поколения) — при наличии доступа:

• NOTCH1, SF3B1, BIRC3, TP53 и др.

---

1. ЭКГ

• Базовая оценка ритма, наличие аритмий, проводимости
• Обязательно при анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний

1. ЭхоКГ (по показаниям)

• При признаках СН, АГ, ишемической болезни сердца

1. УЗИ органов брюшной полости

• Оценка спленомегалии, гепатомегалии
• Исключение обструкции желчных путей или изменений печени

1. КТ/МРТ (по показаниям)

• При подозрении на экстранодальные поражения, компрессию спинного мозга, крупных лимфоузлов

---

1. HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc, HCV, ВИЧ, сифилис

• Обязательно перед началом иммуносупрессивной терапии

1. IgG/IgM к CMV и EBV — при подозрении на реактивацию
2. Иммуноглобулины (IgG, IgA, IgM)

• Оценка иммунодефицита

1. ПЦР крови на вирусы (по показаниям)

• CMV, EBV, BK, JCV и др.

---

1. Общий анализ мочи
2. Флюорография / КТ органов грудной клетки

• Исключение активного туберкулёза или пневмонии

1. Осмотр стоматолога

• Исключение очагов хронической инфекции перед стартом терапии

1. Гинекологический осмотр/ПАП-тест у женщин (по возрасту)
2. Оценка когнитивного и функционального статуса

• Шкала CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics)
• Шкала ECOG

---

1. Анализ текущих препаратов:

• НПВС, антикоагулянты, антиагреганты, ингибиторы/индукторы CYP3A

1. Приём фитопрепаратов и биодобавок

• Исключить зверобой и препараты, влияющие на CYP3A

1. Коррекция антигипертензивной и антиаритмической терапии

• По согласованию с кардиологом

---

1. Информированное согласие на таргетную терапию
2. Письменные инструкции для пациента:

• Режим приёма Zanubrutinib
• Симптомы, при которых необходимо срочно обратиться за медицинской помощью
• Контактные телефоны лечащего врача

---

Этот протокол обследования рекомендован к применению в онкогематологических центрах, работающих в соответствии с международными стандартами NCCN, ESMO и ASH.

• Доза: 160 мг дважды в сутки
• Форма приёма: перорально, капсулы глотать целиком
• Коррекция дозы при печёночной недостаточности: 80 мг дважды в сутки

• ОАК 1 раз в неделю в течение первых 4 недель
• Контроль печёночных ферментов и функции почек 1 раз в месяц
• ЭКГ при наличии симптомов аритмии

Тип взаимодействия. Коррекция дозы Zanubrutinib. Сильные ингибиторы CYP3A 80 мг 1 раз в сутки. Умеренные ингибиторы CYP3A 80 мг 2 раза в сутки. Сильные индукторы CYP3A Избегать совместного применения.

Современные рекомендации по лечению хронического лимфолейкоза (ХЛЛ), в том числе у пожилых пациентов, предполагают использование высокоселективных ингибиторов тирозинкиназы Брутона (BTK), таких как Zanubrutinib. Несмотря на высокую эффективность и более благоприятный профиль безопасности по сравнению с ингибиторами первого поколения, длительная терапия BTK-ингибиторами требует тщательного лабораторного и клинического контроля.

Цель данной публикации — представить структурированный регламент мониторинга терапии Zanubrutinib, включая график лабораторных исследований, методы оценки побочных эффектов, а также перечень клинических симптомов, при которых пациент должен немедленно обратиться к лечащему врачу.

Терапия Zanubrutinib может продолжаться неопределённо долго — до момента прогрессирования заболевания или развития неприемлемой токсичности. Поэтому контроль побочных реакций, параметров крови, функции печени и почек должен быть систематическим, регулярным и адаптированным под индивидуальные особенности пациента.

• Перед началом терапии: базовая оценка: гемоглобин, тромбоциты, лейкоциты, формула, абсолютное число нейтрофилов.
• Во время лечения:
  • 1 раз в неделю — в течение первых 4 недель;
  • 1 раз в 2 недели — с 5 по 12 неделю;
  • Затем — 1 раз в месяц (при стабильных показателях);
  • Дополнительно — при клинических признаках инфекции, кровотечения или ухудшения самочувствия.

• Перед началом: АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, глюкоза, электролиты (Na, K, Ca).
• Во время терапии:
  • 1 раз в 2 недели — первые 2 месяца;
  • Затем ежемесячно;
  • Дополнительно — при появлении симптомов гепатотоксичности, судорог, слабости, изменения сознания.

• Перед началом лечения и при наличии факторов риска (артериальная гипертензия, ИБС, аритмии в анамнезе);
• При появлении жалоб на сердцебиение, перебои в сердце, одышку, отёки — немедленно;
• Рекомендуется контроль ЭКГ через 1 месяц от начала лечения, затем — по показаниям.

• Перед началом терапии;
• При снижении тромбоцитов или признаках кровоточивости;
• Перед инвазивными вмешательствами (включая стоматологические процедуры).

При тяжёлой печёночной недостаточности (Child-Pugh C) дозировка Zanubrutinib должна быть снижена. Контроль ферментов — 1 раз в 2 недели в течение первых 2 месяцев, далее ежемесячно.

Несмотря на хороший профиль безопасности, Zanubrutinib может вызывать тяжёлые побочные эффекты, особенно при длительном применении. Ниже приведён перечень симптомов и состояний, при которых пациенту необходимо незамедлительно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь.

• Сердцебиение, перебои в сердце;
• Одышка в покое или при минимальной нагрузке;
• Отёки нижних конечностей, внезапное увеличение массы тела;
• Обмороки, головокружение.

• Сильная слабость, бледность, головокружение (признаки анемии);
• Кровоточивость: кровотечения из носа, дёсен, гематомы без травм, кровь в моче или стуле;
• Повышенная склонность к образованию синяков;
• Температура выше 38°C — подозрение на нейтропеническую инфекцию.

• Лихорадка, озноб, потливость;
• Кашель, затруднённое дыхание, боль в груди;
• Жжение при мочеиспускании, частое мочеиспускание, боли в пояснице;
• Изменение сознания, судороги.

• Внезапное онемение или слабость в конечностях;
• Нарушение речи, зрения, координации;
• Судороги;
• Спутанность сознания.

• Сыпь, зуд, отёк лица или языка;
• Затруднённое дыхание;
• Анафилактоидные реакции — немедленный вызов скорой помощи.

• Пациенту рекомендуется вести дневник самонаблюдения с фиксацией температуры, новых симптомов, приёма препарата и самочувствия;
• Контакт с врачом должен быть доступен ежедневно, включая выходные дни;
• При необходимости госпитализации — обязательно сообщить врачу о текущей терапии Zanubrutinib;
• Пациентам следует избегать приёма препаратов, влияющих на агрегацию тромбоцитов, без согласования с врачом (НПВС, антикоагулянты);
• Перед любой операцией или инвазивной процедурой — отмена Zanubrutinib за 3–7 дней, по согласованию с врачом.

Терапия Zanubrutinib у пациентов с ХЛЛ требует тщательного и регулярного контроля со стороны врача-гематолога. Своевременное выявление побочных эффектов, адаптация дозировки и мультидисциплинарный подход позволяют существенно повысить безопасность и эффективность лечения. Учитывая возрастную категорию большинства пациентов с ХЛЛ, полная интеграция алгоритмов мониторинга в повседневную практику является обязательной.

Учитывая возраст пациента, наличие коморбидности и устаревшую схему лечения, переход на Zanubrutinib является клинически обоснованным и соответствует актуальным международным гайдлайнам. Терапия может быть начата на 5-й день после последнего приёма циклофосфана. Препарат характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью у пожилых пациентов с ХЛЛ, включая тех, у кого имеются мутации высокого риска.